Introduzione DiPsoriasi pediatrica

La psoriasi è una malattia cutanea infiammatoria cronica ricorrente mediata dai linfociti T. È associata a varie complicazioni, che hanno un impatto grave sulla qualità della vita dei pazienti, dei caregiver e delle famiglie.

Psoriasiè caratterizzata da disregolazione immunitaria che porta a proliferazione anomala di cheratinociti epidermici e infiltrazione di cellule infiammatorie. Clinicamente, la malattia si manifesta come placche eritematose con bordi ben definiti, ricoperte da squame argentate o micacee. Mentre la psoriasi può verificarsi a qualsiasi età, circa un terzo dei pazienti sviluppa sintomi durante l'infanzia. A causa della limitata ricerca epidemiologica sulle popolazioni pediatriche, l'incidenza della psoriasi pediatrica rimane poco chiara. In Europa, la prevalenza varia dallo 0,17% all'1,5%, con un costante aumento dell'incidenza con l'età, raggiungendo il picco a 18 anni. La psoriasi pediatrica si presenta con placche eritematose squamose più piccole con minore infiltrazione e desquamazione rispetto agli adulti.

Sono stati compiuti notevoli progressi nella comprensione della complessa patogenesi della psoriasi, che hanno portato allo sviluppo di sperimentazioni cliniche e all'approvazione di terapie mirate per i pazienti pediatrici.

Questo articolo, attraverso l'analisi narrativa della letteratura accademica pertinente, si concentra principalmente sui concetti più recenti della patogenesi della psoriasi pediatrica e sulla farmacoterapia attuale. Sono stati esaminati i database PubMed, Google Scholar e Clinicaltrials.gov per identificare la ricerca correlata alla psoriasi pediatrica.

Fisiopatologia della psoriasi pediatrica

La psoriasi è una malattia cutanea multifattoriale. L'immunopatogenesi si basa sulla complessa interazione tra suscettibilità genetica, fattori ambientali, immunità innata e componenti dell'immunità adattativa. È caratterizzata da una crescita eccessiva e da una differenziazione anomala dei cheratinociti epidermici, insieme a un'infiammazione sostenuta. Circa un terzo dei pazienti affetti da psoriasi ha parenti di primo grado affetti dalla malattia, evidenziando l'importanza della genetica. I fattori ambientali possono contribuire allo sviluppo della malattia. I fattori di rischio per la psoriasi adulta includono fumo, consumo di alcol, obesità, stress, infezioni (in particolare faringite streptococcica) e piccoli traumi meccanici. L'impatto dei fattori legati allo stile di vita sulla psoriasi pediatrica non è stato ampiamente studiato, ma la faringite streptococcica o la dermatite streptococcica perianale, l'elevato indice di massa corporea (BMI) e l'esposizione al fumo di tabacco in casa sono stati identificati come potenziali fattori scatenanti.

La psoriasi è causata principalmente dalla cellula T helper 17 (Th17) che produce interleuchina (IL)-17, considerata una citochina chiave che influenza la formazione della placca psoriasica. Le citochine effettrici dell'IL-17 (IL-17A, IL-17C e IL-17F) agiscono sui cheratinociti, sulle cellule endoteliali e sulle cellule immunitarie, promuovendo l'iperplasia epidermica della psoriasi a placche e i percorsi pro-infiammatori. L'interleuchina 23 (IL-23) svolge un ruolo cruciale nella sopravvivenza e nell'espansione delle cellule Th17 patogene. I pazienti giovani presentano livelli significativamente più elevati di IL-17 e IL-22 rispetto ai bambini sani e ai pazienti adulti affetti da psoriasi. Tuttavia, i livelli di fattore di necrosi tumorale (TNF) e di cellule T che producono IL-22 sono più elevati nella pelle lesionata rispetto agli adulti, mentre i livelli di cellule T che producono IL-17 sono significativamente più bassi.

Trattamento della psoriasi a placche cronica grave nei bambini

La decisione su quando e come iniziare una terapia sistemica appropriata per la psoriasi pediatrica richiede un'attenta e completa considerazione che coinvolga molteplici fattori, principalmente la gravità della psoriasi. La valutazione della gravità è fondamentale per guidare le decisioni terapeutiche, impiegando parametri sia oggettivi che soggettivi, tra cui i punteggi Psoriasis Area and Severity Index (PASI), Body Surface Area (BSA) e Children's Dermatology Life Quality Index (CDLQI).

La psoriasi pediatrica può essere classificata in lieve e moderata/grave o lieve, moderata e grave. I pazienti con psoriasi grave, come candidati per la psoriasi sistemica e/ofototerapia, deve soddisfare almeno uno dei seguenti criteri: PASI ≥ 10, BSA ≥ 10, CDLQI ≥ 10. Il coinvolgimento di aree difficili da trattare come viso, palmi delle mani, piante dei piedi, genitali e unghie, o il fallimento del trattamento locale, è classificato come grave indipendentemente dalla gravità della malattia.

Farmaci tradizionali

I tradizionali metodi di trattamento antipsoriasici come metotrexato, ciclosporina e acitretina non sono mai stati approvati per il trattamento di pazienti pediatrici con psoriasi grave. Tuttavia, questi farmaci sono stati utilizzati frequentemente in passato, sebbene come terapie off-label. Gli studi nel mondo reale spesso includono serie di casi retrospettivi che indagano l'efficacia e la sicurezza di metotrexato, ciclosporina e acitretina. Poiché sono disponibili altri farmaci approvati per il trattamento della psoriasi pediatrica, le terapie tradizionali non devono essere considerate agenti di prima linea. Tuttavia, i farmaci tradizionali possono essere utilizzati in combinazione con farmaci biologici, specialmente nei casi refrattari o nei pazienti che presentano una perdita secondaria di efficacia. I pazienti con psoriasi palmoplantare hanno maggiori probabilità di ricevere terapia sistemica combinata e terapia biologica rispetto ai bambini con psoriasi a placche generalizzata.

Terapie biologiche

Le terapie biologiche, caratterizzate da elevata efficacia e bassi problemi di sicurezza, hanno rivoluzionato l'approccio terapeutico per la psoriasi a placche da moderata a grave nell'infanzia. I vantaggi dei biologici includono elevata efficacia e minori requisiti di monitoraggio di laboratorio. Inoltre, il trattamento a lungo termine non è associato a tossicità d'organo.

Attualmente, ci sono tre classi di farmaci biologici per il trattamento della psoriasi pediatrica: inibitori del TNF-α, anticorpi monoclonali anti-IL12/23 e anti-IL17. Etanercept, adalimumab, ustekinumab, secukinumab e ixekizumab sono cinque farmaci biologici approvati in Europa per il trattamento della psoriasi pediatrica, mentre adalimumab non è ancora approvato dalla FDA.

Tutti i biologici approvati per la psoriasi pediatrica devono essere somministrati per via sottocutanea. La Tabella 1 fornisce i dosaggi raccomandati.

Prima di iniziare il trattamento, è necessario uno screening appropriato simile a quello degli adulti. Prima di iniziare la terapia biologica, è fondamentale garantire la vaccinazione tempestiva e la somministrazione di tutti i vaccini necessari. È inoltre fondamentale stabilire se il paziente ha avuto la varicella o ha ricevuto la vaccinazione.

Inibitori del TNFα

Gli inibitori del TNFα sono stati utilizzati per oltre due decenni nell'artrite reumatoide, nell'artrite idiopatica giovanile, nella colite ulcerosa e nel morbo di Crohn pediatrico. L'adalimumab, come anticorpo monoclonale umano, è indicato per varie malattie. L'etanercept è stato il primo biologico approvato per il trattamento della psoriasi pediatrica. Successivamente, l'adalimumab è stato approvato dall'EMA per il trattamento della psoriasi pediatrica grave. Dopo la scadenza del brevetto, l'EMA ha approvato diversi biosimilari di etanercept e adalimumab. A causa di piccole differenze di costo, sono utilizzati principalmente nei paesi europei.

Etanercept

L'etanercept, una proteina ricombinante, è una proteina recettoriale solubile del TNF-α che blocca l'attaccamento del TNF-α al suo recettore. Paller et al. hanno confermato l'efficacia e la sicurezza dell'etanercept rispetto al placebo in uno studio clinico randomizzato su 211 pazienti di età compresa tra 4 e 17 anni affetti da psoriasi. In 12 settimane di trattamento, il 57% dei pazienti trattati con etanercept (a una dose di 0,8 mg/kg, fino a 50 mg) ha raggiunto il PASI 75 (p < 0,001), mentre solo l'11% dei pazienti trattati con placebo ha raggiunto il PASI 75 (p < 0,001). I pazienti trattati con etanercept hanno raggiunto tassi più elevati di risposta PASI 50 (75% vs. 23%), risposta PASI 90 (27% vs. 7%) e stato di guarigione o quasi guarigione secondo la Physician Global Assessment (PGA) (53 vs. 13%) rispetto al gruppo placebo (p < 0,001). Uno studio di estensione in aperto a lungo termine di 5 anni ha dimostrato la sicurezza a lungo termine e l'efficacia sostenuta del trattamento con etanercept senza effetti collaterali inattesi. Altri studi randomizzati hanno mostrato impatti clinicamente significativi su malattie specifiche e sulla qualità della vita complessiva. I dati del mondo reale confermano l'efficacia e la sicurezza di etanercept nei pazienti pediatrici con psoriasi a placche da moderata a grave.

In Europa, l'etanercept è approvato per il trattamento dei bambini di età pari o superiore a 6 anni che sono refrattari o intolleranti ad altre terapie sistemiche ofototerapia,pertanto è considerata una terapia di seconda linea. Negli Stati Uniti, è approvata per il trattamento della psoriasi a placche cronica da moderata a grave nei bambini di età pari o superiore a 4 anni.

Adalimumab

Adalimumab, un anticorpo monoclonale immunoglobulina G1 umana completamente ricombinante, ha mostrato risultati promettenti in uno studio clinico randomizzato su bambini e adolescenti con psoriasi sottoposti a terapia con adalimumab o metotrexato. I pazienti trattati con la dose standard (0,8 mg/kg) di adalimumab hanno raggiunto PASI 75 a una percentuale del 57,9% dopo 16 settimane di trattamento, rispetto a solo il 32% dei pazienti trattati con metotrexato. Anche l'endpoint di efficacia secondaria della risposta PASI 90 con trattamento con adalimumab (29% vs. 22%, p = 0,466) è stato superiore al gruppo con metotrexato orale, ma non ha raggiunto la significatività statistica. In uno studio a lungo termine che ha valutato 108 bambini per 52 settimane, l'efficacia di adalimumab è rimasta costante o è migliorata nel tempo senza nuovi segnali di sicurezza.